Col·labora-hi

Si t'interessa formar part o col·laborar amb l'associació pots omplir aquest formulari:

M'interessa l'Associació cultural Helena Jubany i Lorente i:
	Vull ser-ne membre amb una quota de 60 euros anuals.
	Vull ser-ne membre amb una quota de euros anuals.
	Vull fer-hi una aportació econòmica voluntària i extraordinària de euros.
Dades personals:
Nom i cognoms
Adreça
CP i població
Telèfon(s)
Correu electrònic
Dades bancàries per fer efectiva la quota i/o aportació.
Nom de l'entitat bancària
Núm. de compte
	Autoritzo l'associació cultural Helena Jubany i Lorente a domicilar rebuts al meu compte.
	Prefereixo donar-vos les dades bancàries per via telefònica (quan vosaltres em truqueu al telèfon que us facilito en aquest formulari)

Comentaris (opcional)

Codi de verificació